استثنائات درمان تکمیلی :
- مطابق با مفاد آیین نامه مصوب شورای عالی بیمه و شرایط عمومی بیمه تکمیلی درمان موارد ذیل از شمول تعهدات بیمه گر در این بیمه نامه خارج می باشد :
- اعمال جرای که به منظور زیبایی انجام می شود ، مگر آنکه ناشی از وقوع حوادث در طی مدت بیمه باشد .
- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر ، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد .
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
- ترک اعتیاد .
- خودکشی و اعمال مجرمانه ( توسط ) بیمه شده .
- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان .
- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح
- فعل و انفعالات هسته ای .
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر .
- هزینه همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر .
- جنون
- جراحی لثه
- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند ، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر .
- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه ( در مدت بیمه ) تحت پوشش باشد .
- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دور بینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر دو چشم ( درجه نزدیک بینی یا دور بینی به اضافه نصف آستیگمات ) کمتر از ۳ دیوپتر باشد .
- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آنها از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است .
ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی گیرند:
- ترک اعتیاد
- خودکشی
- اعمال مجرمانه
- خسارت ناشی از بلایای طبیعی همانند سیل، فوران آتشفشان
- خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب
- جراحی‌های زیبایی مگر این که ناشی از حادثه ای طی مدت اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی باشد.
- عیوب مادرزادی مگر به تشخیص پزشک معتمد و معالج با هدف درمانی
- هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان ها مگر این که پزشک معالج ضرورت آن را تشخیص دهد.
- اعمال زیبایی دندانپزشکی نظیر ایمپلنت ، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- لوازم و داروهایی که جنبه زیبایی و بهداشتی دارند.
- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
- جراحی فک مگر به دلیل تومور یا حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی ضرورت یابد.
- لقاح سازی و هم چنین عقیم سازی مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی باشد.
- اسلیو معده ، لیپوماتیک و ابدوماتیک و اقدامات لاغری بیمارانی که شاخص توده بدنی آن ها بیشتر از ۴۰ باشد.
- جراحی دیسک کمر
- کلیه هزینه های پزشکی در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین نشده باشد.
البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.
در ادامه بخوانید:
