هر شخص بر اساس نقش اجتماعی خود و فعالیت‌هایی که انجام می‌دهد ممکن است به سایر افراد صدمات جانی یا مالی وارد کند، و فرد در برابر این آسیب وارد شده «مسئول» است؛ و ملزم به جبران خسارت وارد شده است. پزشکان و پیراپزشکان نیز از این قائده مستثنا نیستند و با توجه به شغل و حرفه خود نیازمند بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان هستند. در این بخش قصد داریم به معرفی این بیمه‌نامه بپردازیم.
بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چیست؟
از انواع بیمه‌های مسئولیت مدنی حرفه‌ای می‌توان به بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان (به مجموعه‌ای از متخصصان که کادر درمانی را تکمیل می‌نمایند، اصطلاحا پیراپزشک گفته می‌شوند) اشاره نمود. در این بیمه‌نامه تمام مسئولیتی که پزشکان و پیراپزشکان در برابر بیماران خود دارند تحت پوشش بیمه‌نامه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار می‌گیرد و چنانچه پزشک و یا پیراپزشک به صورت غیر عمدی یعنی در اثر خطا، اشتباه، غفلت و یا قصور در انجام معالجه، تجویز نادرست، عمل‌های جراحی، باعث صدمات جسمانی، روانی و یا فوت بیمار شود و طبق قانون و نظر مراجع ذیصلاح مقصر و مسئول شناخته شود، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان آن را جبران خواهد نمود.
خسارت‌های تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
غرامت نقص عضو
درصورتی‌که در اثر اشتباه، غفلت و یا قصور پزشک یا پیراپزشک بیمار دچار نقص عضو شود، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان موظف به پرداخت خسارت به بیمار است. سقف خسارت مورد تعهد و قابل پرداخت توسط پزشک بیمه‌گذار تعیین می‌گردد.
غرامت فوت
درصورتی‌که در اثر اشتباه، غفلت و یا قصور پزشک یا پیراپزشک بیمار فوت نماید، ورثه مستحق دریافت غرامت فوت از بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان هستند. مبلغ غرامت قابل پراخت معادل مبلغ دیه در ماه‌های عادی و ماه‌های حرام است.
خسارت‌های بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
خسارت‌های خارج از پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان شامل برخی موارد خاص نمی‌شود؛ اگر تحت این شرایط خاص، قصور و اشتباه پزشک یا پیراپزشک باعث بوجود آمدن مشکلاتی برای بیمار شود، بیمه مسئولیت آن را نمی‌پذیرد و مسئولیت آن به عهده پزشک است. این شرایط و موارد عبارتند از:
اقدامات خارج از تخصص:
انجام هر اقدامی خارج از حدود وظایف شغلی و صنفی و همچنین خسارات ناشی از درمان یا عمل جراحی خارج از تخصص پزشک و پیراپزشک.
- به عنوان مثال؛ پزشک عمومی اقدام به مداوای دندان بیمار نماید.
استفاده از مواد مخدر و روان‌گردان:
در صورتی که خسارت و صدمه به بیمار در اثر هرگونه معالجه، مداوا و یا عمل جراحی توسط پزشک و پیراپزشک در حالتی که وی از مواد مخدر یا داروهای خواب‌آور و یا مشروبات الکلی استفاده کرده باشد، تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار نمی‌گیرد.
اقدامات غیر قانونی:
غرامت ناشی از هرگونه اقدام از جمله معالجه، مداوا و یا عمل جراحی که خارج از ضوابط پزشکی و یا بر خلاف قوانین و مقررات جاری کشور باشد.
- به عنوان مثال؛ جراحی وازکتومی و توبکتومی در حال حاضر غیر قانی است و در صورتی که این عمل صورت بگیرد و در اثر آن صدمه‌ای به بیمار وارد شود، خارج از پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان است.
تشعشات هسته‌ای:
هر خسارتی که در اثر تشعشات یونیزه کننده یا رادیو اکتیو و پرتوهای انرژی هسته‌ای باشد مگر اینکه استفاده از این قبیل مواد برای معالجه بیمار و بخشی از روند درمان باشد.حتما بخوانید: سوابق بیمه | مشاهده سابقه بیمه | سامانه مشاهده سوابق بیمه تأمین اجتماعی
عدم‌النفع:
غرامت ناشی از دعاوی اشخاص ثالث در خصوص عدم‌النفع.
- به عنوان مثال؛ اگر بیمار در اثر اقدامات و معالجه پزشک و یا پیراپزشک، موقعیت شغلی خود را از دست داده و متضرر شده باشد.
بیهوشی خارج از مراکز مجاز:
غرامت ناشی از هرگونه بیهوشی عمومی که خارج از درمانگاه یا بیمارستان انجام شده باشد.
اقوام درجه یک:
غرامت ناشی از انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی نسبت به منسوبین درجه یک (سببی و نسبی).
به عنوان مثال؛ اگر پزشکی اقوام درجه اول خود را مورد مداوا قرار دهد و در اثر آن خسارتی بوجود آید تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار نمی‌گیرد.
جراحی‌های زیبایی:
خسارت در اثر انجام هرگونه مداوا، معالجه و یا عمل جراحی به منظور زیبایی صورت گرفته باشد.
محاسبه بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
نحوه محاسبه حق بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
مهم‌ترین فاکتور و معیار محاسبه حق بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان ۴ دسته است:
- نرخ بیمه بر اساس نوع تخصص و حوزه فعالیت پزشک یا پیراپزشک
- سابقه عدم خسارت و سابقه طبابت
- رزیدنت پزشکی و دانشجوی پیراپزشکی
- پوشش افزایش مبلغ دیه جاری مندرج در بیمه‌نامه
نوع تخصص و حوزه فعالیت پزشک یا پیراپزشک
شرکت‌های بیمه برای محاسبه نرخ حق بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان ، بر اساس تخصص و گرایش‌های مختلف، پزشکان و پیراپزشکان را به چند گروه تقسیم نموده‌اند.
طبقه بندی پزشکان شامل دسته‌های زیر است:
- گروه یک: جراحان متخصص زنان و زایمان، جراحان عمومی، متخصصان بیهوشی، ارتوپدی.
- گروه دو: جراحان متخصص قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک، ارولوژی.
- گروه سه: جراحان متخصص فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندان و لثه، پوست، اطفال و متخصصان پزشکی هسته‌ای.
- گروه چهار: پزشکان متخصص غیر جراح و جراحانی که به دلایلی عمل جراحی انجام نمی‌دهند مانند دندانپزشکان، پزشکان عمومی و متخصصین اندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی و داروسازی، متخصص آنکولوژی، فیزیوتراپی، فیزیکی و توان‌بخشی، طب اورژانس و طب سنتی.
طبقه بندی پیراپزشکان نیز به شرح زیر است:
- گروه یک: ماماهای شاغل در بیمارستان یا درمانگاه ، دندانپزشکان تجربی و بهداشت‌کاران دهان و دندان.
- گروه دو: کارشناسان ارشد بیهوشی و تکنسین های بیهوشی ، کارشناسان فیزیو تراپی ، پرستاران و بهیاران شاغل در کلیه بخش های CCU و ICU و دیالیز ، اورژانس ، سوپروایزر بالینی ، کاردرمانی، تکنسین فوریت‌های پزشکی، کارشناس پرستاری در بخش ارتوپدی، پرستار بخش شیمی درمانی.
- گروه سه: پرستاران و بهیاران سایر بخش‌ها، تکنسین‌های اتاق عمل، پرستاران و بهیاران اتاق عمل ،سوپروایزر آموزشی، تکنسین‌های سازمان انتقال خون، پرستاران و بهیاران مرکز فوریت‌های پزشکی.
- گروه چهار: تکنسین‌های رادیولوژی سی تی اسکن و MRI و کارشناسان و تکنسین‌های آزمایشگاه، داروخانه و تکنسین‌های نوارنگاری و CSR و کمک بهیاران و کاردان مامایی و کارشناسان شنوایی سنجی و اپتومتریست (بینایی سنجی)، بهداشت خانواده، فیزیست، بهورز.
- گروه پنج: ماماهایی که دارای مطب مستقل هستند.
سابقه عدم خسارت
مانند بسیاری از بیمه‌نامه‌ها، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان نیز برای هر سال عدم خسارت تخفیف در نظر می‌گیرد و نرخ تخفیف عدم خسارت در شرکت‌های بیمه مختلف متفاوت است.
سابقه طبابت و سوابق کاری پزشکان و پیراپزشکان بر نرخ حق‌بیمه تاثیر مستقیم دارند. به عنوان مثال پزشک یا پیراپزشکی که در طول ۱۰ سال فعالیت خود هرگز دچار خطا و اشتباه نشده است ریسک کمتری را به بیمه‌گر تحمیل می‌نماید، بنابراین حق‌بیمه کمتری نیز پرداخت می‌کند.
رزیدنت پزشکی و دانشجوی پیراپزشکی
دوره دستیاری یا دوره رزیدنسی، دوره‌ای است عملی و تکمیلی در تحصیلات آموزش عالی پزشکان، در این دوره شخص رزیدنت به فراگیری و آموزش بالینی یا عملی مبانی و گرایش‌های تخصص خود مشغول می‌شود. طی این دوره پزشک متخصص محسوب نمی‌شوند و به دلیل تجربه کمتر نسبت به متخصصان امکان خطا و قصور بیشتری دارند، بنابراین نرخ حق بیمه برای آنها بیشتر است و طی گذراندن دوره ۴ ساله‌ی رزیدنتی (در برخی رشته‌ها بیشتر از ۴ سال است) هر سال این نرخ کاهش میابد.حتما بخوانید: بهترین بیمه تکمیلی را چگونه انتخاب کنیم؟ بررسی عوامل مؤثر بر انتخاب بیمه تکمیلی
در مورد پیراپزشکان نیز دانشجوی دوره پیراپزشکی بودن تاثیر مستقیم بر نرخ حق بیمه پرداختی دارد.
پوشش افزایش مبلغ دیه جاری مندرج در بیمه‌نامه
برخی شرکت‌های بیمه پوششی تحت عنوان افزایش مبلغ دیه جاری مندرج در بیمه‌نامه را ارائه می‌نمایند؛ که در این پوشش پزشک و پیراپزشک می‌تواند سقف پوشش دیه را افزایش داده و پرداخت غرامت بر اساس نرخ دیه سالی که حکم توسط مراجع ذیصلاح اعلام می‌شود باشد.
مدارک و فرآیند پرداخت خسارت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
حداکثر مدت تشکیل پرونده
فرایند پرداخت خسارت بیمه مسئولیت مدنی پزشکان و پیراپزشکان، با دریافت نامه اعلام خسارت از بیمه‌گذار آغاز می‌شود. اعلام خسارت رخ‌داده باید حداکثر ظرف مدت ۵ روز پس از وقوع خسارت صورت گیرد. (این زمان در شرکت‌های مختلف متفاوت است)
مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
- مدارک شناسایی زیان‌دیده
- اصل پرونده بیمارستانی
- کپی برابر اصل برگه بازجویی
- کپی برابر اصل شکایت‌نامه بیمار
- کپی برابر اصل شکایت‌نامه وراث قانونی و برگه انحصار وراثت (در صورت فوت)
- کپی برابر اصل نظریه کمیسیون پزشکی
- اصل رأی دادگاه
نکات مهم بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان
- در صورتی که معالجه و یا اعمال جراحی در مدت اعتبار بیمه‌نامه صورت گرفته باشد، بیماران و ذوی‌الحقوق آنها حداکثر به مدت ۴ سال از تاریخ انقضای بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قادر به اقامه دعوا علیه پزشک و پیراپزشک مقصر می‌باشند و کلیه دعاوی در این مدت تحت پوشش این بیمه‌نامه است. (در صورت توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار این مدت تا ۶ سال قابل افزایش است)
- در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان تعهد بیمه‌گر برای جبران غرامت مسئولیت مدنی حرفه‌ای بیمه‌گذار بر اساس حداکثر سقف مندرج در بیمه‌نامه است.
- به دلیل ارتباط مستقیم بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان با قوانین جاری کشور (خصوصا قانون دیات) حدود پوشش بیمه‌ای بیمه‌نامه باید متناسب با قوانین مربوطه باشد.
- علاوه بر پرداخت دیه به زیان‌دیده، بیمه‌گر متعهد به پرداخت هزینه دادرسی تا سقف تعهد مندرج در بیمه‌نامه برای هر بیمار نیز می‌باشد.
- در صورتی که پزشک و یا پیراپزشک از طریق مراجع قانونی به پرداخت دیه محکوم شود. تعهد بیمه‌گر محدود به پرداخت معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع اجراشده آن در قانون دیات است.
- پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان فقط در محدوده جغرافیایی کشور ایران است و خارج از آن پوششی ندارد.
- دستیاران پزشک، پرستاران و… که به دستور پزشک اقدام به مداوای بیماران می‌کنند، تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار می‌گیرند.
- مدت اعتبار بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان یک سال است و پس از آن در صورت توافق طرفین قابل تمدید است.
- درصورتی‌که پزشک یا پیراپزشک تمایل به تهیه بیمه‌نامه کوتاه‌مدت داشته باشد می‌تواند بر اساس نرخ حق بیمه کوتاه‌مدت، ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه آن را خریداری نماید.